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針刺結合辨證湯藥治療腎性高血壓40例臨床觀察

來源:未知 作者:njboda 時間:2014-10-30 21:11

文獻出處:《中國社區醫師》綜合版  2004年第6卷第6期

針刺結合辨證湯藥治療腎性高血壓40例臨床觀察

周恩超   王鋼    吳文忠

 

        腎小球疾病是臨床常見病和多發病, 往往容易并發腎性高血壓, 且隨病程延長而發病率愈高。腎性高血壓通常比原發性高血壓惡性程度高, 更易發生心血管事件, 降壓療效亦更差。在傳統中醫藥辨證施治的基礎上, 我們采用針刺治療的方法, 取得較好的療效, 現報道如下。

        一般資料, 本組病例均為本院門診和住院患者,40例中, 男23 例, 女17例, 年齡19~67歲, 平均年齡36.7歲。病程4個月~12年, 平均18.6個月。原發病中慢性腎小球腎炎15 例, 腎病綜合征18 例, 無癥狀性蛋白尿和血尿7 例。腎功能正常者21例, 氮質血癥期6例, 腎功能衰竭期9例,尿毒癥期4例。其中1 級高血壓者20例, 2級高血壓者13例, 3級高血壓者7例。辨證分型陰虛陽亢證11例, 氣血虧虛證8 例, 濁邪上塞證9例, 氣滯血痰證12例。

        診斷標準: ①高血壓分級: 根據1999年WHO/ISH標準,將高血壓分為 1、2、3三級。收縮壓140~159mmHg, 舒張壓90~99mmHg為1級高血壓; 收縮壓160~179mmHg , 舒張壓100~109mmHg為2級高血壓;收縮壓≥180mmHg , 舒張壓≥110mmHg為3級高血壓。②腎性高血壓的辨證分型:根據中國中醫藥學會內科腎病專業委員會所編《中醫臨床腎臟病學》而定。

        基礎治療: 血肌醉>200μmol/L,予以優質低蛋白[0.5~0.7g/(kg·日)]飲食,血肌醉<200μmol/L,予以普通飲食。全部病例均以低鹽飲食, 食鹽攝人量<5g/日。吸煙者戒煙, 飲酒者戒酒。

        取穴及操作方法, 本病采用雙側曲池、足三里、太沖。隨證配穴: 頭痛配印堂、太陽;失眠配安眠、神門;心悸鄭門、內關。患者取仰臥或側臥位, 常規消毒后, 用1.5寸針直刺進針, 行提插、捻轉手法, 針下出現酸、麻、脹、重的感覺,對于虛證(陰虛陽亢型、氣血虧虛型) 患者運用補法, 捻轉大指左轉為主, 提插行緊按慢提, 用力輕、頻率慢, 行針時間為1~2分鐘。對于實證(濁邪上塞型、氣滯血瘀型)患者運用瀉法, 捻轉大指右轉為主, 提插行緊提慢按, 用力重、頻率快、行針時間4~5分鐘。均留針30分鐘, 每隔10分鐘行針1 次。每日1 次針刺, 連續10次為1個療程,治療2個療程。

        辨證用藥: 陰虛陽亢型以祀菊地黃丸加減:氣血虧虛以歸脾湯加減;濁邪上奎型以半夏白術天麻湯合五荃散加減;氣滯血痕型以血府逐寮湯合五荃散加減。如有大量蛋白尿者(>3.5g/日) 予雷公藤多甙片60~90mg/日, 肉眼血尿者予以三七總甙片6~12片/日。

        療效標準:按高血壓和原發病的治療結果分別判定。血壓下降水平判定:參考中國人民解放軍總后勤部衛生部編《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》藥物療效評價標準, 分為顯效、有效和無效3類。①顯效:舒張壓下降>10mmHg,并已達到正常范圍;舒張壓下降至正常范圍,但下降>20 mmHg。② 有效:舒張壓下降<10mmHg , 但已達正常范圍;舒張壓較治療前下降>10~19mmHg, 但未至正常范圍;收縮壓較下降治療前>30mmHg。③ 無效:未達到有效標準。

        原發病的療效評定標準采用1987年國家中醫藥管理局制定的20 種疾病臨床研究指導原則之一[009號]“中藥治療慢性腎炎的臨床研究指導原則” 分完全緩解、基本緩解、好轉和無效。①完全緩解:水腫癥狀與體征完全消失, 尿蛋白檢查持續陰性, 或24小時尿蛋白定量持續小于20mg , 高倍鏡下尿紅細胞消失, 尿沉渣計數正常, 腎功能正常。②基本緩解:水腫等癥狀與體征基本消失, 尿蛋白檢查持續減少50%以上, 高倍鏡下尿紅細胞不超過3個, 尿沉渣計數接近正常。腎功能正常或接近正常(與正常值相差不過15%)。③ 好轉:水腫等癥狀與體征明顯好轉, 尿蛋白檢查持續減少1個+ , 或&24小時尿蛋白定量持續減少25%以上, 高倍鏡下尿紅細胞不超過5個, 腎功能正常或有改善。④無效:臨床表現與上述實驗室檢查均無明顯改善或加重者。

        治療結果:本組40例患者中,高血壓顯效者16例,占40%,有效者17例, 占42.5%;無效者7例, 占17.5%。總有效率達82.5%。原發病完全緩解6例, 占15%;基本緩解12例, 占30%;有效17例, 占42.5%;無效5例, 占12.5%, 總有效率87.5%。我們發現, 針刺治療后患者眩暈、頭痛頭脹、耳鳴等高血壓的常見癥狀改善明顯;尿蛋白和尿紅細胞下降顯著;血壓下降平穩、作用時間較長, 同時原發病有效率明顯提高。

討    論

        在偶然發現的高血壓病人中, 約1/4高血壓病因是腎性的。國外報道繼發于原發性腎實質性疾病的高血壓占全部高血壓的5%。在兒童, 腎性高血壓占2/3 , 臨床上, 由于漏診、誤診等因素, 實際上腎實質高血壓的比例要遠高于此數值。任何一種腎實質性疾病均有引起高血壓的可能, 其發生率與各疾病本身特點、發展快慢、病變范圍、引起腎實質必缺血程度等有關。成人腎實質疾病, 隨著終末期腎衰(尿毒癥)發展過程中, 高血壓發生率明顯升高。原發性增殖性腎小球疾病的慢性腎衰過程中, 高血壓發生得較腎小管---間質疾病更早, 尚可在血清肌配尚未升高, 甚至腎小球濾過率未減少前即可出現高血壓。腎性高血壓通常較原發性高血壓更易進展, 惡化程度更高。從原發性高血壓迅速惡化發展為急進型惡性高血壓者少于1%, 而繼發性高血壓發展成此型的疾病中, 各種腎臟病變占50% , 發生惡性高血壓的機會是其他原因的2倍。腎性高血壓較原發性高血壓血壓水平更高, 往往是中、重度高血壓, 靶器官損害出現更早, 并且嚴重(如眼底病變, 心血管事件), 且降壓療效差。慢性腎炎早期血壓水平一般不高, 但一旦血壓升高, 往往持續不降, 是引起腎功能減退, 加速腎功能惡化的重要因子, 因此, 如何防治腎性高血壓, 尤其是腎實質性高血壓的治療是預防和延緩腎功能減退, 減輕靶器官損傷, 減少心血管事件的重要手段。目前腎實質性高血壓的治療仍以藥物治療為主, 較為公認的藥物是血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) 和鈣通道阻滯劑(CCB) 。

        然而ACEI易發生高鉀血癥:此外, 用ACEI存在擴張出球小動脈作用強于擴張入球小動脈, 腎小球濾過率會減低, 血清肌配可能升高; 第3, 用ACEI后病人常有難以忍受的干咳癥狀。CCB雖能降低系統高血壓, 但它同時擴張人球小動脈, 故而腎小球內的高壓、高灌注、高濾過不但不能降低, 反而可能增加, 對保護腎臟不利. 此外有躁部水腫等不良反應。因此, 在使用ACEI班和CCB時, 腎病工作者仍在不斷探索各種安全、有效、持久穩定、無明顯不良反應的治療腎實質性高血壓的藥物和措施。

        我們在臨床觀察中發現, 針刺能調整人體的全身狀態, 激發臟腑功能。曲池、足三里分別是手、足陽明經的穴位, 陽明經為多氣多血之經, 經氣豐富, 通過穴位的適當刺激, 使人體經氣活躍。曲池為手陽明的合穴, 有清熱瀉火, 理氣止痛的功效, 現代研究認為其有明確的“降壓” 作用; 足三里, 為足陽明經的下合穴, 傳統認為是一強壯穴, 有補氣補血, 增強人體正氣的作用, 故古人認為“若要安, 三里莫要干” , 經過針刺艾灸足三里穴的方法達到強身祛病的作用太沖為肝經的原穴, 為元氣留止之處, 具有調節和疏通經氣的功效。而腎實質高血壓的基本病機為正氣不足, 氣陰兩虛, 在這基礎上, 見有虛陽上亢, 濁邪上奎, 氣機阻滯和痕血內阻。故以曲池、足三里培補正氣, 固護其本, 以太沖疏肝理氣, 達氣行血行之效。總的方義以扶正為主, 兼以祛邪的標本兼顧之處方。與中藥辨證論治方藥同用, 針藥合用, 內(服)外(治)并施, 使其療效得到充分發揮, 達到協同增效的目的。

        現代認為針刺的機理與改善微循環異常, 降低外周細小動脈的外周阻力, 增加心輸出量, 提高心臟指數, 加強心肌收縮力, 減少心肌耗氧量有關;針刺可抑制交感神經功能改善腦血流和腦代謝, 實驗研究中發現, 針刺降壓與藍斑核神經元活動抑制有關, 內源性鴉片樣物質的釋放可能是其重要的中間環節;針刺降壓可能通過升高心房肽(ANP)、降低血管緊張素I、升高血清前列環素, 改善胰島素抵抗以及調整血漿內皮素, 一氧化氮的含量及比值等途徑來實現的。

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