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王鋼論文《中國中醫基礎醫學雜志》中西醫治療

來源:未知 作者:njboda 時間:2014-10-30 20:56

文獻出處:《中國中醫基礎醫學雜志》 2000年第6卷第6期

中西醫治療難治性腎病綜合征的現狀與探討

曾安平, 孫 偉, 王 鋼, 鄒燕勤

(江蘇省中醫院全國中醫腎病醫療中心, 江蘇南京 210029)

中圖分類號: R692    文獻標識碼: A   文章編號: 1006-3250( 2000) 06-0050-03

  難治性腎病通常是指對腎上腺皮質激素治療反應不佳的原發性腎病綜合征, 可以是初次治療療效不顯或復發后再治效果不佳的病例[1] 。從病理類型分析, 常見于膜性腎病、局灶節段硬化性腎病、膜增殖性腎炎以及部分IgA 腎病等。因此難治性腎病在臨床上可分作兩類: 一類是原來對激素敏感的組織病變, 但由于某種原因影響療效; 另一類是對激素不敏感的組織病變。中醫對難治性腎病的原始認識散見于頑固水腫、尿血、癃閉及虛勞等, 總結及回顧中醫對難治性腎病的治療經驗, 對于提高慢性腎炎的療效具有重要意義。

1 積極處理并發癥

    積極處理難治性腎病的并發癥, 對于第一類難治性腎病來說就如同攻堅中清除外圍障礙, 是取得滿意療效的關鍵。造成原來對激素敏感的腎組織病變療效不佳的常見原因有:

1.1 感染

    腎病患者從尿內丟失免疫球蛋白和補體成分以及由于長期激素治療的影響導致分解代謝的增加,削弱了病人的免疫功能, 易出現各種感染。感染的存在往往帶來抗原抗體復合物及免疫復合物的形成,

    使腎臟的免疫性損傷得以持續或復燃。臨床上常見一些原來對激素敏感的病例在合并感染后對激素的反應欠佳。如微小病變型腎病初發時對激素非常敏感, 常因為合并感染而復發, 并且對激素的反應性明顯下降。因此, 對這類難治性腎病, 要努力搜尋并存的感染灶, 特別是易忽視的隱匿于身體某部位的感染灶, 如牙周膿腫、中耳炎、皮膚感染等。中醫處理應有針對性地采用清熱解毒的治法, 以清除感染灶, 提高對腎病的療效。

1.2 凝血系統異常

    凝血系統異常是導致腎病難治的另一重要因素。腎病綜合征患者常具有血液高凝狀態, 血漿纖維蛋白原增多, 第Ⅴ、Ⅷ和Ⅹ因子增加, 凝血激酶生成旺盛, 血小板數目增多, 而抗凝血酶-Ⅲ則減少; 另一方面也常常存在纖維蛋白溶解障礙, 長期大量應用激素進一步加重了高凝狀態。因此不少病例并發腎靜脈或下腔靜脈血栓。血栓形成又可加重腎病綜合征的臨床癥狀。這類病人單純用激素治療不僅療效不佳, 而且還可加重血栓形成, 促使病情惡化。臨床上一旦證實血液有高凝狀態, 則應使用抗凝及/ 或抗血栓療法。中醫處理應重用活血化瘀法, 可采用口服及靜脈滴注同時并進的方法來提高療效, 但應注意觀察出血性副作用。

1.3 嚴重的低蛋白血癥

    嚴重的低蛋白血癥也是造成腎病綜合征療效不好的一個常見原因。激素在體內的運轉要靠蛋白載體, 血漿蛋白低下可以影響激素在體內發揮作用。對這類病例盲目地增大激素用量, 只能帶來高分解等副作用, 不僅不能減少蛋白尿, 相反營養狀況將更加惡化, 形成惡性循環。臨床上應努力提高營養狀態,除了可補充血漿蛋白或白蛋白等血肉有情之品外,中醫常采用健脾助運的方法, 增加患者攝納水谷精微的能力, 改善其低蛋白血癥狀況, 其時再使用激素治療, 常常可在原來的劑量時即可奏效。

1.4 免疫功能低下

    免疫功能低下包括低補體或免疫球蛋白的不足或是細胞免疫缺陷, 可使巨噬細胞不能清除CIC 或不能使免疫復合物在腎小球中離解, 即可造成機體對激素的應答反應減弱, 也可以使一些原來對激素敏感的組織類型成為難治性腎病。臨床應以提高免疫功能為首選措施。中醫治療常可采用扶正固本的方法, 特別應強調以補氣為主, 恢復患者的免疫功能, 從而協助激素的治療作用, 提高難治性腎病的療效。

2 保障完成聯合沖擊療法

    對于第二類難治性腎病, 除了腎臟病理可作為判斷外, 臨床上常見于①蛋白尿為非選擇性; ②常見有血尿; ③可以合并高血壓; ④腎功能可以不正常。單純足量激素治療往往不易取得滿意療效。臨床治療常采用抗凝、細胞毒藥物、激素、抗血小板制劑組成的四聯療法, 在國內還常加用雷公藤的治療, 以提高難治性腎病的治療效果。但聯合沖擊療法常可帶來一些較為嚴重的毒副作用, 以致難以完成全療程的治療。中醫藥的使用對該類腎病的治療應以保障完成聯合沖擊治療的療程為主。常見的治療方法有:

2.1 肝功能異常

    肝臟作為人體內的“化工廠”,所有藥物的代謝皆有賴于肝臟功能的正常。因此肝功能的異常往往對療程的完成帶來顧慮。中醫認為此病機為服藥日久, 損傷脾胃, 運化失常, 濕濁內蘊, 困阻中焦,熏蒸肝膽。治療可采用疏肝利濕法, 以保護肝臟功能。常用方劑有柴胡疏肝散合茵陳五苓散等。

2.2 胃腸道反應

    使用聯合沖擊治療, 最常見的副反應即為胃腸道不適, 嚴重者影響患者的飲食狀況, 使營養狀態的改善不能達到預期目標。甚至使療程難以為繼。中醫病機為藥物入胃, 損傷中焦脾胃之氣, 胃失和降, 胃氣上逆, 脾失運化而熟腐不及。治療當以健脾和胃為主。常用方劑有香砂六君子和黃連溫膽湯, 使胃納改善而完成聯合沖擊療程。

2.3 粒細胞減少

    細胞毒藥物的使用, 常常影響白細胞的生成, 使白血球的數量明顯下降, 如不予以積極處理, 可引起機體抵抗力極度衰弱, 感染反復發作甚至并發嚴重感染而危及生命。因此在進行聯合治療時, 需時時觀察白血球數量, 以調整治療方案。中醫認為本證為脾胃受損, 納運失職, 氣血化源不足, 后天失養, 不能補養先天, 腎精失充而氣血生化不足。治療以補養氣血, 調補后天之氣以培先天之精, 常用方劑為十全大補湯。

2.4 柯興氏綜合征

    激素所導致的藥物性柯興氏綜合征是療程最常見的并發癥。一般來說并不影響腎病的治療效果, 但嚴重者也可出現水鈉潴留、血脂增高、血壓升高等,并易出現皮膚感染, 從而影響聯合治療的效果。中醫認為激素類似中藥的“純陽”之品, 長期大劑量應用激素必然導致人體的升降出入功能紊亂, 初傷氣分,久延血分, 變氣血精微為濕濁痰瘀熱毒, 阻于臟腑經絡肌腠。治療輕者用疏郁泄濁法, 重者用瀉下濕濁法。前者用越鞠丸加減, 后者可選大承氣湯加減。中醫藥配合四聯療法治療難治性腎病是我國腎病治療中的一個優勢。隨著我國中西醫結合研究的進步, 該方法將在難治性腎病的治療中得到全體腎臟病醫療單位的認同。在具體應用過程中, 應注意辨別本病與標病, 即哪些是藥物所帶來的并發癥?哪些是腎病本身的臨床表現? 哪些并發癥可影響療效、療程? 哪些對療效、療程并無影響?同時須明確了解中醫藥在治療時所發揮的作用, 即有針對性地積極處理對療程、療效有影響的并發癥。如在整個療程中,患者無明顯的毒副反應, 此時中醫藥可通過辨證論治加強四聯療法對本病的治療效果。

3 重視對風邪及痰濕的認識

    至今為止, 對于慢性腎炎的辨證論治, 中醫根據傳統理論及臨床實踐和現代醫學研究結果, 已摸索出了一定的規律, 即在治療中抓住虛、濕、瘀為重點,從而達到對慢性腎炎的治療目的[2] 。但是難治性腎病是經過了一般常規治療效果不太理想的一類腎病, 這就需要重新審視僅僅虛、濕、瘀是否已全面概括了腎病的病機, 有無新的治療措施可挖掘。從中醫傳統理論及現代醫學對腎病的認識, 尚應注意以下兩方面的病理因素。

3.1 風邪入絡

    風邪為百病之長, 諸邪之首, 歷來為醫家所重視。中醫學認為“風者, 善行數變”;“風以動之”;“風性向上”。故臨床表現為變化較快, 來去不定, 發無定時及有顫動抽搐者皆可以定性為“風”。由于中西醫概念的差異, 目前對風邪的認識常局限于外感、皮膚病等方面, 腎臟疾病中論述風邪致病者也僅限于風水相搏即腎病兼外感者。對于難治性腎病來說, 臨床常見反復發作, 水腫泛溢, 頭面及胸脅皆可見水濕潴留, 均可屬于風邪致病之特征。從病理類型看, IgA腎病的血尿與過敏性紫癜性腎炎的血尿有其一致性, 皆為IgA 在腎組織中沉積, 后者也常歸屬于風邪致病的范疇。而臨床分型, 難治性腎病屬于高血壓型者較多, 也隱伏著肝風內動、風陽上擾的征兆。此外。難治性腎病大量蛋白尿所表現出的泡沫狀尿也與風邪致病的善行向上病邪特征相符, 可看作為風水相煽而致。因此, 風邪入侵腎絡也應作為腎病的重要病機之一。目前臨床研究比較成功的藥物雷公藤即為祛風藥, 其剛開始臨床使用為應用于皮膚病及痹證之要藥[3] , 起祛風解毒的作用。可以預見, 隨著對風邪致病在腎病中認識的提高, 中醫治療難治性腎病的療效將出現改觀。如中醫對非化膿性炎癥痹證及過敏性皮膚病的治療具有豐富的經驗, 對其進行整理篩選并移植到腎病治療領域將蘊藏著廣闊的前景。

3.2 痰濕阻絡

    痰, 即在病因作用下所產生的一種液體病理產物, 具有廣義及狹義的認識。對于狹義的肺貯之痰,目前與西醫之呼吸系統有關; 而對于廣義之痰卻在臨床中失去重視。中醫認為, 痰濕的形成以肺、脾、腎氣化功能失常, 水谷不能運化為精微或津液循運失常而成痰濕, 從而可變生多種疾病, “為喘為咳, 為嘔為泄, 為眩暈心嘈, 為怔忡驚悸, 為寒熱腫痛, 為痞滿膈塞。或胸脅漉鹿如雷鳴, 或渾身習習如蟲行; 或頸項成塊, 似疬非疬; 或身中結核, 不腫不仁; ……以至癆瘵癲癇, 失音癱瘓, 婦人經閉帶下, 小兒驚風搐搦,患屬痰候”(《醫述》) 。因此, 中醫有“百病皆由痰作祟”及“頑痰怪癥”之說。難治性腎病作為久治未愈的頑固性疾患, 即具有中醫痰濕致病的特點, 如病程較長, 變證較多, 常規治療無效等。有人總結痰飲病表現特征為[4] : ①體征: 面色萎黃目胞黯黑, 浮腫(目下如臣繭) 光亮, 皮下成顆粒或綿軟包塊, 脈滑或素體肥胖; ②自覺癥狀: 頭重痛時作時止, 眩暈、嘔惡、失眠、心悸, 或局部冷痛麻木; ③ 病程較長, 它藥不效;④久病形體不致大衰, 或素盛今瘦, 其形如腫。與難治性腎病進入腎功能不全的臨床表現極相符合。另外, 根據現代醫學研究表明, 難治性腎病并見高脂血癥、氮質血癥, 后期可見腎單位玻璃樣變、纖維樣變、基質增生及硬化的病變, 此種病理產物的產生目前中醫常考慮為濕及瘀, 但利濕及化瘀并未見滿意療效。因此, 引進痰濕阻絡的病理變化, 可對難治性腎病的治療開辟新的思路。當前應用化痰軟堅以消除難治性腎病的病理產物, 減輕其固有細胞及基質的增生, 延緩腎功能減退的研究已引起中醫界的重視。常用方藥可考慮選用昆布、海藻、牡蠣等[5] 。

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