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血液凈化中心

透析患者降壓藥的選擇

來源:未知 作者:njboda 時間:2019-03-15 09:24

大多數透析病人合并有高血壓,持續高血壓是透析病人發生心血管病變的重要原因。我國五省、自治區慢性腎臟病(CKD)心血管病變的流行病學調查結果顯示,合并高血壓的透析病人77%服用1種以上降壓藥,但收縮壓控制在140mmHg以下者僅占54.2%。提示透析患者高血壓的防治仍是當前的嚴峻的問題。

幾乎所有(除利尿劑之外)臨床常用的降壓藥物均可用于透析病人,控制血壓(尤其是收縮壓)達到靶目標值是治療的關鍵。某些降壓藥物的劑量和給藥頻率需根據腎功能損害的程度和透析對藥代動力學的影響進行調整。限制鹽的攝入、保持理想干體重和合理選用透析液(含鈉濃度)處方是成功控制血壓不可忽視的因素。

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)是透析病人降壓治療的第一線藥物。ACEI和ARB均能有效降低血壓,并可能使血透患者的左心室肥厚逆轉,這一作用不完全依賴其降壓作用。已有報告ACEI降低血透患者死亡的危險性,并可能增加循環抗氧化活性,降低C反應蛋白水平。賴諾普利主要經腎排泄,透析病人用該藥時劑量和給藥頻率需根據透析間期進行調整。ESRD時氯沙坦及其活性代謝物水平無明顯變化,血透清除率亦很小,故血透病人的用藥劑量無需調整。

高鉀血癥是服用ACEI的透析患者的主要不良反應,控制鉀的攝入和監測血鉀濃度是預防高鉀血癥的重要環節。用AN69膜血透的患者服用ACEI時過敏反應的發生率(7.2%)明顯高于其他合成膜透析的患者(1.6%)。服ARB的透析病人發生過敏反應者相對較少。ACEI和ARB都有可能加重透析病人的貧血,增加患者對促紅細胞生成素的需要量,但鑒于ACEI和/或ARB對心血管保護的重要性,該類藥物對貧血的影響通常可通過減少ACEI和/或ARB劑量或增加促紅素劑量加以解決。

β受體阻滯劑也是透析病人降壓治療的第一線藥物。β受體阻滯劑并能改善血透患者的左心功能、改善室性心律失常,防止猝死。阿替洛爾主要以原形經腎排泄,透析病人需調整給藥量和給藥間期,倍他樂克主要經肝排泄,ESRD時無需調整劑量。透析患者服用非選擇性β受體阻滯劑時增加高鉀血癥的發生率,尤以空腹和體力活動時易誘發。選擇性β1受體阻滯劑以及α和β受體阻滯劑通常不引起高鉀血癥。

鈣通道阻斷劑降壓作用較強,有報告鈣通道阻斷劑降低ESRD的總死亡率和心血管死亡率。CAPD患者、尤其是糖尿病腎病接受CAPD者,服用鈣通道阻斷劑時殘留腎功能的降低比非鈣通道阻滯劑治療組更為明顯。

總之,控制高血壓是維持性透析病人的重要治療目標,無論選用何種降壓藥,使血壓達到靶目標是第一要素。鑒于心血管病變是透析病人死亡的首位原因,具有心血管保護作用的降壓藥物應作為治療高血壓的第一線藥物。左心室肥厚的發生、發展可作為評估降壓藥療效的替代終點。應該強調,對大多數透析病人而言,通常需要聯合應用降壓藥物以控制高血壓。

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