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血液凈化中心

血透患者中心靜脈短期、長期和特殊部位置管技

來源:未知 作者:admin 時間:2019-03-15 09:23


血液凈化中心主任 李強

 

南京博大腎科醫院  李強   霍桂茹  邢春梅

指導老師:王鋼  210014

 

【摘要】

   目的  總結中心靜脈置管在維持性血液透析患者中的技術操作及應用體會。

   方法  20081月至001510月間我中心進行的560例中心靜脈短期、長期和特殊部位置管手術過程及并發癥進行分析,結合臨床實際應用對導管功能,感染、血栓等并發癥的發生和處理進行觀察和分析。

   結果  置管成功率100%,血流量220~250ml/min,導管感染5例,最長留置時間85個月,仍在正常使用中。結論  中心靜脈置管具有簡便、安全、血流量充分的優點,長期靜脈留置導管為不能建立自體內瘺的血透患者提供了長期性血管通路。

   1、一般資料:我中心20081月至201510月共進行中心靜脈置管560例,其中臨時靜脈置管525例,長期靜脈置管35例,采用Seldinger技術穿刺置管,成功率100%,透析平均血流量220±50ml/min,置管過程中發生局部血腫18例,發生率3.2%,局部滲血26例,發生率4.6%,導管功能障礙5例,發生率0.8%

   2、置管部位選擇 中心靜脈置管常用的部位有頸內靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈,多穿刺右側,較少選擇的部位為頸外靜脈、鎖骨上靜脈、左側頸內、股、鎖骨下靜脈。

   3、置管操作體會:

 

  ① 患者體位:穿刺右頸內靜脈時,需使患者頭轉向左側以充分暴露右頸內靜脈。穿刺時進針角度應為2540°,經胸鎖乳突肌前緣進針時,進針方向應指向右側乳頭,可避免損傷喉返神經。

  ② 鎖骨下靜脈穿刺把穿刺點改為鎖骨中點下緣2cm,并偏外1cm,這樣可避免第一肋骨與鎖骨之間的夾角過小而出現誤穿動脈的情況;把原來針尖指向改為斜向胸鎖關節與甲狀軟骨下緣連線中點,穿刺針與胸壁夾角為30°,穿刺針進入鎖骨下后把針栓往下壓,使針尖向上,并緊貼鎖骨下行進,可避免穿破胸膜及肺尖而出現氣胸。

   ③長期靜脈置管首選右頸內靜脈,操作時要使導管隧道段與穿刺點的角度為鈍角,穿刺點處皮下組織要充分松解,這樣可避免導管出現折疊現象,影響血流量。長期靜脈置管第二選擇部位為鎖骨上靜脈和鎖骨下靜脈。另外,筆者認為在建立皮下隧道時無需在隧道內進行鈍性分離,只需在穿刺點及出口處進行皮下組織分離即可。我中心所做35例患者未行隧道內鈍性分離,均經隧道器順利帶出導管,隧道內出血率明顯下降。

 

4、置管使用體會

   ①導管留置過程中主要并發癥為感染和導管通路功能障礙。導管功能障礙包括血栓形成、隧道打折、導管外鞘形成、血管狹窄[1],據相關報道,導管相關感染發生率為26%,是造成導管失功能和患者住院的主要原因,常見致病菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、腸球菌[2.臨場操作中我院分別對臨時、長期置管感染的預防和治療制定了操作規范;對置管血流量不足、血栓形成等也制定了常規和特殊情況處理規范。

   ②臨床操作中,我院對置管患者特別是長期靜脈置管患者,用慶大霉素2ml+肝素原液2ml,于動靜脈管腔內各注射2ml,每月2次連續使用以預防感染,觀察至今,共5例發生導管相關感染,發生率14%,遠低于其他相關報道發生率。

 

   ③對于導管內血栓形成致導管血流不暢,我院臨床操作中用尿激酶10U+濃肝素2ml封管,保留3060min,均能使導管通暢,高凝患者可用尿激酶按導管容量封管,可顯著降低導管血栓的發生。我中心35例患者經上述方法操作,均未發生導管堵塞。

 

   ④透析過程中血流量不足時,可協助患者變換體位,或輕輕按壓、轉動在皮下固定的部分導管,常可恢復導管血流量[3.

   5、特殊部位靜脈置管

   20148月~201510月我中心針對各常規部位均已插過導管無法再插管的患者選擇了在右鎖骨下靜脈行長期置管5例,均取得成功并透析至今。

 

  6、討論

   中心靜脈置管是血透患者的一種良好的血管通路。臨時性和長期性靜脈置管均能獲得滿意的血流量,使血透患者達到充分透析。臨時性置管可即做即用,但留置時間短,適用于急危重癥血透患者或內瘺成熟前的暫時性血透。長期靜脈置管不易感染,不影響患者活動,可長期使用,對自身血管條件差,內瘺多次閉塞,不能耐受內瘺的患者有巨大的優勢。感染和栓塞是導致中心靜脈置管功能喪失的主要原因。定期用抗生素封管對預防感染效果明顯。尿激酶封管對預防血栓形成也有很好的效果。部分患者可進行原部位長期置管的換管。對于常規部位已不能再置管的患者,特殊部位置管也日益增多。

 

參考文獻

周靜.血透患者中心靜脈置管導管相關性感染的分析[J.江西醫學院學報.2004,446):4748.

詹麗榮,夏中元,夏芳,劉先義.血透患者永久性中心靜脈置管想關并發癥的臨床分析[J]。中國醫藥導刊。2011,134):713715

劉升鳳,任冰,徐斌.股靜脈長期留置導管在維持性血液透析中的應用[J].現代中西醫結合雜志.2010,1936):47694770.

 

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